Informations à destination des professionnels de santé :

Cher confrère,

 Le Centre de la Dépression s’applique à trouver les modes de diagnostic permettant de distinguer la souffrance psychique de la souffrance dépressive et de mettre à la disposition des praticiens tous les moyens de lutte contre les troubles de l’humeur (Stimulation Magnétique Transcrânienne, etc).

Nous organisons pour votre patient une recherche sur les causes, parfois multiples, de l’accès dépressif, pour prévenir les rechutes et la « chronicisation » de la maladie. Les facteurs endocriniens, traumatiques, héréditaires, toxiques, psychogènes sont systématiquement explorés.

L’intégralité de ces informations vous sera communiquée à la fin de la prise en charge et les thérapeutiques propres aux traitements de chacun de ces facteurs vous seront exposées pour votre suivi.

La stimulation magnétique transcrânienne est une thérapeutique nouvelle qui mérite votre attention. Nous la pratiquons en ambulatoire depuis 12 ans maintenant.

Nous vous adressons ci-joint une note de synthèse diffusée par l’Hôpital de Ville-Evrard décrivant l’état d’avancement des recherches sur les applications thérapeutiques de cet outil et vous pouvez également vous informer sur notre site.

En plus de notre parcours thérapeutique, cet outil est à votre disposition sur simple prescription. Il répond à l’attente d’un large public réfractaire aux antidépresseurs et peut être prescrit en première intention comme en complément d’un traitement médicamenteux, certaines études montrant des synergies possibles.

 Dr Alain MEUNIER et Dr Gilles BAJEUX,

Le Centre de la Dépression
26 rue Duvivier 75007 PARIS
Sur rdv au : 01.77.17.54.57

La stimulation magnétique transcrânienne (TMS)

Sur quel principe repose la TMS ?

Le principe thérapeutique général de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), repose sur ses propriétés neuromodulatrices de l’excitabilité corticale.

Son mécanisme d’action dérive du principe de l’induction mutuelle décrit et défini par Michaël Faraday en 1831.

Il stipule qu’un courant électrique circulant dans un circuit fermé, génère un champ magnétique (tout comme peut le faire un aimant) qui produit à son tour un courant électrique secondaire.

Dans la TMS, un courant circulant dans une bobine de cuivre posée sur le crâne induit un champ magnétique qui, après avoir traversé l’os et la dure-mère, produit un champ électrique secondaire. Celui-ci va dépolariser des neurones de proche en proche jusqu’à une profondeur estimée à 1,5-2,5 cm et libérer des neuromédiateurs. Une stimulation magnétique transcrânienne répétée, lorsque plusieurs stimulations sont déchargées en un temps bref (un train d’impulsions) est dénommée répétitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS).

Quelles conséquences neurophysiologiques chez l’Homme?

Le champ magnétique délivré par la stimulation magnétique transcrânienne est le plus souvent d’une intensité d’environ 2 teslas, comparable à celle délivrée lors d’un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM).

En 1985, Antony Barker a montré que l’on peut induire une réponse motrice par stimulation magnétique directe, mesurer le seuil moteur et le temps de conduction de l’influx nerveux spécifiques à la topographie cérébrale stimulée. Plusieurs études ont démontré un effet modulateur des stimulations répétées sur l’excitabilité corticale avec un effet excitateur (ou facilitateur) des hautes fréquences (supérieures à 1Hz) et un effet inhibiteur des basses fréquences (inférieures ou égales à 1 Hz) (Speer 2000, Gershon 2003). C’est sur cette propriété neuromodulatrice de l’excitabilité corticale que repose le principe thérapeutique de la répétitive Transcranial Magnetic Stimulation.

Quels sont les paramètres à prendre en compte dans un traitement par rTMS ?

Une cure est déterminée par une combinaison de différents paramètres de stimulation dont va dépendre l’impact thérapeutique:

– la durée totale de la cure

– la fréquence de stimulation (en hertz)

– l’intensité du champ magnétique

– le nombre de trains de stimulation et leur durée

– l’intervalle inter-trains, le nombre de pulses délivrés

– le site de stimulation

– la forme de la sonde (circulaire ou en huit),

Qu’est-ce que le seuil moteur (SM) ?

Le seuil moteur (SM) est défini cliniquement par l’intensité minimale de stimulation, qui, appliquée au cortex moteur primaire, induit au moins 5 contractions involontaires de l’abducteur du pouce du membre controlatéral pour 10 stimulations (Pascual-Leone 1998).

Une définition plus précise consiste à déterminer l’intensité minimale qui permet d’obtenir sur un enregistrement électromyographique (EMG) 5 potentiels évoqués moteurs d’au moins 50 microvolts pour 10 stimulations. L:intensité du champ magnétique délivré pour une séance est exprimée en pourcentage de l’intensité correspondant au seuil moteur du patient.

Le seuil moteur varie entre les individus, en fonction des traitements (les benzodiazépines et les anticomitiaux augmentent le seuil moteur) et au cours de la cure. C’est pourquoi il doit être remesuré régulièrement au cours d’une cure.

Comment choisi-t-on le site de stimulation?

Le site de stimulation varie en fonction de la pathologie et de la symptomatologie. En effet les études en imagerie fonctionnelle ont permis d’identifier des régions hypo ou hyperactives en fonction des pathologies. En routine, le repérage de la zone cible à stimuler se fait empiriquement. Mais des problèmes de reproductibilité de ce repérage et de variations anatomiques inter-individuelles ont conduit à développer un système de localisation par neuronavigation de la zone cible à stimuler à partir d’une reconstitution en 3D de l’IRM du patient. Cependant, l’intérêt de cette technique, d’un maniement plus lourd, reste encore du domaine de la recherche et demande à être évalué sur le plan thérapeutique.

Comment se déroule une séance de répétitive Transcranial Magnetic Stimulation ? Existe-t-il des précautions particulières ?

Le traitement par rTMS ne nécessite pas d’anesthésie. Le patient est donc conscient lors des séances, ce qui permet une grande souplesse d’utilisation. En pratique, une séance dure de 15 à 30 minutes et le patient peut rentrer chez lui immédiatement après la fin du traitement, sans contre indication pour la conduite automobile par exemple.

Pendant le traitement, le patient est installé confortablement dans un fauteuil. Durant la séance, il peut ressentir de petites contractions non douloureuses des muscles du visage correspondant à la stimulation de petits muscles superficiels et pouvant provoquer un clignement des paupières ou un léger claquement des dents.

Et la répétitive Transcranial Magnetic Stimulation chez le sujet âgé ?

Pour Kozel et al., 2000 et Manes et al., 2001, les patients âgés déprimés nécessiteraient des intensités de stimulations plus élevées en raison de l’atrophie corticale liée à l’âge avec des durées de traitement plus importantes (4 à 6 semaines), ce que semblent confirmer les premiers résultats d’études ouvertes récentes menées sur ce type de population (Januel et al., 2004 et 2009 à paraitre).

Quelle est l’influence des médicaments ?

Le seuil moteur est augmenté par les anticonvulsivants et les benzodiazépines car ils  baissent l’excitabilité corticale. En revanche, les neuroleptiques comme la c!ozapine (Leponex ®) ou l’halopéridol (Haldol®) facilitent l’excitabilité et ont donc tendance à baisser le seuil moteur (Hoffmann 2000, Ziemann 2004), Il est donc essentiel de prendre en compte les traitements associés lors de l’instauration et la poursuite d’un traitement par rTMS.

Quels sont les effets indésirables ?

L’effet secondaire le plus redouté est l’induction d’une crise d’épilepsie, bien que seuls quelques cas, pour des fréquences élevées (supérieures à 25 Hz) et chez des individus avec des prédispositions comitiales, ont été rapportés dans la littérature. Cependant, la TMS abaissant le seuil épileptogène, les antécédents comitiaux restent une contre-indication classique (Wassermann, 1996).

De manière plus bénigne, des céphalées soulagées par la prise d’antalgiques classiques ont été rapportées.

Quelles sont les contre-indications?

L’existence d’implants métalliques (pacemakers, clips) susceptibles d’interférer avec le champ magnétique, les antécédents neurologiques récents (HTIC, Trauma-crânien, neurochirurgie etc.) constituent des contre-indications absolues.

Enfin, la grossesse reste une contre-indication de principe.

Sur le plan psychiatrique, des cas d’inversion de l’humeur avec virage maniaque chez des patients déprimés traités par rTMS ont été rapportés par certains auteurs, ce qui pourrait témoigner de l’effet anti-dépresseur de la rTMS; (Silbersweig 1995, Garcia-Toro 1999, Dolberg 2001).

La TMS altère-t-elle les fonctions cognitives?

Les auteurs qui ont évalué les capacités cognitives, avant et après traitement par rTMS, n’ont trouvé aucun effet délétère significatif. Au contraire, certaines améliorations des fonctions exécutives comme la flexibilité mentale (évaluée par leTrail MakingTest), ou des facilitations en mémoire visuo-spatia!e (Moser 2002) ont été signalées. Néanmoins, il est difficile de savoir si ces améliorations sont dues à l’effet spécifique de laTMS, à la levée des symptômes dépressifs ou encore à l’entraînement aux tests cognitifs (effet test-retest). En tous les cas, ces résultats pourraient suggérer une supériorité de la rTMS par rapport aux traitements médicamenteux et surtout par rapport aux ECT dans la préservation des fonctions cognitives.

Lorsqu’il s’agit d’un traitement curatif les séances ont lieu tous les jours du lundi au vendredi pendant 4 à 6 semaines en général.

Si le résultat est positif on peut proposer au patient des TMS d’entretien,

Quelles sont les principales indications en psychiatrie?

Les premières études cliniques publiées concernaient la dépression mais les indications se sont progressivement élargies à d’autres troubles psychiatriques (manie, hallucinations résistantes,TOC, PTSD, catatonie) et neurologiques (parkinson, douleurs) même si la dépression reste l’indication ayant fait l’objet du plus grand nombre d’essais contrôlés,

1) rTMS et dépression:

Les techniques d’imagerie cérébrale (tomodensitométrie par émission de positons, IRMf) ont mis en évidence chez les patients déprimés, l’existence d’une diminution du débit sanguin cérébral et de la consommation de glucose et d’oxygène dans les régions frontales gauches et une augmentation à droite (Bench 1995), Au niveau électrophysiologique, ces modifications régionales du métabolisme cérébral se traduisent par une hypoexcitabilité de l’hémisphère gauche et une hyperexcitabilité de l’hémisphère droit (Pascual-Leone 1994, Maeda 2000).

Par ailleurs, l’implication des lobes frontaux dans la dépression mise en évidence par les techniques d’imagerie fonctionnelle, a conduit à privilégier la stimulation du cortex dorsolatéral préfrontal (CDLPF) dans cette indication (Bench 1995).

Ces éléments expliquent que deux axes principaux de recherche ont été suivis dans le traitement des dépressions par rTMS avec l’utilisation de hautes fréquences (facilitatrices) sur le CDLPF gauche et de basses fréquences (inhibitrices) sur le CDLPF droit (Klein 1999, Speer 2000, George 2000).

Les résultats sont positifs comme en témoignent 8 métas analyses sur 9 publiées dans la littérature pour la population de patients déprimés résistants (Holtzheimer 2001, Mc Namra 2001, Burt 2002, Kozel 2002, Martin 2002, Aare 2003, Martin 2003, Couturier 2005, Rachid 2006). Comme le soulignent les deux méta-analyses de Burt et Martin, ces études sont cependant difficiles à comparer en raison de la variabilité des méthodologies (durée de traitement variable, études ouvertes, en double aveugle avec groupes parallèles ou cross·over, utilisation ou pas d’une vraie sonde placebo) et des paramètres de stimulation utilisés. C’est pourquoi, des études multicentriques portant sur un nombre suffisamment important de patients, en double aveugle et avec des paramètres de stimulation standardisés restent nécessaires pour confirmer ces résultats.

Un consensus semble cependant aujourd’hui s’établir sur la définition d’une combinaison optimale des différents paramètres de stimulation pour le traitement de la dépression: intensité de stimulation comprise entre 90 et 120% du seuil moteur, nombre de pulses au moins égal à 1200 stimuli/jour pour les stimulations gauches et une durée de traitement d’au moins 4 semaines.

2/rTMS et schizophrénie:

Les symptômes négatifs de la schizophrénie seraient dus à une hypoactivité du cortex préfrontal (gauche) tandis que les symptômes positifs, en particulier les hallucinations auditives, seraient associés à une hyperactivité des aires temporopariétales (Silbersweig 1995, Andreassen 1997, Shergill 2000).

En effet, des études en imagerie cérébrale (Suzuki 1993, Woodruff 1997) ont montré une activation du flux sanguin dans le cortex auditif-linguistique temporopariétal de l’hémisphère dominant pendant les expériences d’hallucinations auditives.

Chen et al. 1997, Wasserman et al., 2001 et Hoffman et al., 2000, ont montré que de longs trains (12 à 30 minutes) de rTMS à basse fréquence faisaient baisser l’activité des aires stimulées. Hoffman et al., en 2003 dans une étude en double aveugle sur 24 patients hallucinés ont montré une diminution de l’intensité et de l’attention portée aux hallucinations qui perdurait 15 semaines après la fin du traitement chez 52% des patients.

Ces résultats ont été récemment confirmés en 2009 par Freitas et al., dans une méta analyse sur l’effet de la rTMS sur la symptomatologie positive et négative de la schizophrénie qui montrait un effet spécifique sur les hallucinations accoustico-verbales évaluées par l’autoquestionnaire de Hoffman (effect size à 1,04 avec p<0,002).

Des auteurs ont également cherché à améliorer la symptomatologie négative par des protocoles en cours (Nahas, 1999).

Autres indications:

– Episode maniaque : dans la manie, les paramètres de stimulation sont inverses de ceux de la dépression avec l’utilisation de hautes fréquences sur le CDlPF droit. Les études dans cette indication (Grisaru 1998, Saba 2004, Michael 2004) sont moins nombreuses et portent sur un nombre plus réduit de patients, souvent sans groupe contrôle ce qui rend les interprétations plus difficiles.

Au total l’indication thérapeutique de laTMS dans la manie reste largement à développer.

– Les troubles anxieux :

1/ Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : là encore, les paramètres de stimulation restent encore très discutés et des études sont encore nécessaires pour déterminer la place de la rTMS dans cette indication.

2/ Syndrome de stress post-traumatique: le syndrome de stress post-traumatique a été peu exploré avec la TMS. Les résultats encourageants des premières études (Grisaru 1998, Cohen 2004) doivent aussi être confirmés sur de plus grands échantillons dans des études en double aveugle.

Conclusion :

La stimulation transcrânienne est une approche thérapeutique innovante, en permanente évolution et dont les indications, d’abord limitées à la dépression se sont progressivement étendues à une grande partie de la pathologie psychiatrique même si certaines restent encore à évaluer. Sa bonne tolérance clinique et la rareté des effets secondaires notamment cognitifs, autorisent les perspectives d’une prescription et d’une pratique de routine (déjà existante au Canada, en Israël et aux USA). Sa souplesse d’utilisation la distingue des autres thérapeutiques de stimulation cérébrale.

Le caractère ciblé de son impact thérapeutique permet d’envisager des indications spécifiques en fonction des données de l’imagerie fonctionnelle et de la symptomatologie visée. Ces effets sur l’excitabilité corticale en font aussi un outil d’investigation pour la compréhension de la physiopathologie de différents troubles psychiatriques. En revanche, la définition de la combinaison optimale des différents paramètres pour chaque pathologie nécessite encore de mener des études avec une méthodologie rigoureuse.

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